Вестибулярная шваннома (син. невринома слухового нерва, акустическая невринома) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из оболочки вестибулярной порции VIII черепного нерва, отвечающего за слух и равновесие. Такие опухоли обычно растут медленно и не распространяются по организму, но по мере увеличения могут влиять на слух, равновесие, а иногда и на соседние нервы и ствол мозга. Во многих случаях заболевание хорошо поддаётся контролю, а тактику лечения можно подобрать индивидуально.
Наиболее частые симптомы — постепенное снижение слуха с одной стороны, шум в ухе, чувство неустойчивости или нарушение равновесия. У части пациентов появляются головокружение, ощущение «неуверенной походки», а при более крупных опухолях — онемение лица, слабость мимики, головная боль или признаки давления на соседние структуры. Иногда опухоль находят случайно при МРТ, выполненной по другому поводу.
Основой диагностики обычно являются МРТ головного мозга с контрастированием и аудиологическое обследование. МРТ позволяет точно определить размер опухоли и её отношение к внутреннему слуховому проходу, мозжечку и стволу мозга, а исследование слуха помогает понять, насколько выражено функциональное нарушение. Именно сочетание данных МРТ, жалоб и результатов обследования позволяет выбрать наиболее правильную тактику.
Лечение подбирают индивидуально. Врач учитывает размер опухоли, её рост в динамике, сохранность слуха, выраженность симптомов, возраст пациента и сопутствующие заболевания. В зависимости от ситуации возможны наблюдение, микрохирургическая операция, радиохирургия или их сочетание. Главная задача лечения — не просто воздействовать на опухоль, а сделать это максимально безопасно, сохранив функцию лицевого нерва, слух и качество жизни пациента.
Не каждая вестибулярная шваннома требует немедленного активного вмешательства. Если опухоль мелкая (<1 см), впервые выявлена и нет нарушений слуха, в т.ч. субъективного ушного шума — возможно динамическое наблюдение. Однако, динамическое наблюдение — это не отказ от лечения, а безопасная тактика до тех пор, пока не появятся нарушения слуха и/или признаки естественного роста опухоли. В таком случае, продолжение наблюдения в большинстве случаев не оправдано и требуется принятие решения о тактике более активного лечения: хирургическом удалении опухоли или стереотаксической радиохирургии КиберНожом.
Стереотаксическая радиохирургия, в настоящее время рассматривается как прямая альтернатива оперативному лечению и применяется для того, чтобы остановить рост опухоли без хирургического вмешательства. Этот подход применяется в первую очередь у пациентов с небольшими и средними по размеру опухолями, при наличии признаков роста опухоли в динамике, а также как дополнение к хирургическому лечению при невозможности тотального удаления опухоли, развитии рецидива опухоли или наличия противопоказаний к хирургическому лечению. Важно понимать, что радиохирургия не «убирает» опухоль мгновенно: её основная цель — надёжный долговременный контроль роста.
Операция чаще рассматривается в случае крупных опухолей, нарастающего сдавления соседних структур, быстрого роста, а также при развитии гидроцефалии или выраженных симптомах повышения внутричерепного давления, необычно быстром росте, при развитии гидроцефалии. Хирургическое лечение позволяет сразу удалить значительную часть или весь объём опухоли, но при этом связано с риском утраты слуха со стороны опухоли, риском грубого нарушения мимики или чувствительности лица с этой же стороны, нарушениями координации. По этой причине, даже при крупных вестибулярных шванномах со сдавлением ствола мозга, но исходно без нарушения слуха и других грубых неврологических симптомов, радиохирургия КиберНожом может рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению. Как правило, такое решение принимается совместно нейрохирургом и радиотерапевтом.
Лечение на аппарате КиберНож чаще всего рассматривают у пациентов с небольшими и средними вестибулярными шванномами, при опухолях, которые демонстрируют рост, при сохранённом или частично сохранённом слухе, а также после неполного удаления опухоли. Этот метод особенно ценен тогда, когда нужно добиться контроля роста и при этом максимально щадяще отнестись к окружающим структурам. В одних случаях КиберНож позволяет избежать открытой операции, а в других — становится важной частью комбинированного лечения.
Главные преимущества аппарата КиберНож — высокая точность и возможность безопасного лечения с учётом близости опухоли к слуховому нерву, лицевому нерву и стволу мозга. Для пациента это означает более щадящий подход, отсутствие разреза и возможность в короткие сроки вернуться к обычной активности. Дополнительное преимущество состоит в том, что лечение можно адаптировать под конкретную анатомическую ситуацию: провести его однократно или разделить на несколько фракций, если это помогает лучше защитить окружающие ткани.
Основная цель лечения на аппарате КиберНож — остановить рост вестибулярной шванномы и сохранить неврологические функции. Эффективность контроля роста вестибулярных шванном составляет, по разным данным 85-95% при наблюдении более 10 лет. При этом важно понимать, что оценка результата основана не на ощущениях в первые дни после процедуры, а на контрольных МРТ, динамике слуха, состоянии лицевого нерва и общем самочувствии. Поэтому наблюдение после лечения столь же важно, как и сама процедура.
После радиохирургии изменение опухоли может идти двумя путями: примерно у 50% пациентов на контрольных МРТ через 6-12 мес и далее опухоль начинает прогрессивно уменьшаться, а у других 50% может временно отмечаться увеличение размеров опухоли. Данный феномен называется псевдопрогрессия и не имеет никакого отношения к реальному росту опухоли. Это временная и самостоятельно проходящая реакция ткани опухоли на облучение. Исследования показали, что примерно у 80% пациентов с псевдопрогрессией это увеличение практически полностью проходит в течение 12-24 месяцев, у 20% может затянуться на более длительное время, но в итоге — также уменьшается через 3-4 года. Эти особенности хорошо известны радиохирургам, в подавляющем большинстве случаев не несут никакой угрозы пациенту, но требуют регулярного наблюдения (не реже 1 раза в год). Необходимо соблюдать рекомендации радиохирурга по наблюдению в назначенные сроки. Окончательный вывод об эффективности лечения делают на основании МРТ в динамике и по клинической картине. Именно поэтому после радиохирургии особенно важно не торопиться с выводами и соблюдать рекомендованный график наблюдения. Важно знать, что при наблюдении за вестибулярной шванномой более 7-8 лет после радиохирургии, опухоли в среднем уменьшаются на 75% вне зависимости от того по какому типу они изменялись после облучения: по типу прогрессирующего уменьшения или по типу псевдопрогрессии с последующим уменьшением.
После облучения у ряда пациентов может усиливаться ушной шум, ухудшаться слух со стороны опухоли. Примерно у 5% пациентов возможно появление периодических приступов невралгии тройничного нерва или периодических тиков в половине лица. Все эти изменения связаны с постлучевой псевдопрогрессией и в большинстве случаев эффективно купируются медикаментозной терапией. Следует своевременно обсуждать такие проявления прежде всего со своим лечащим радиохирургом, чтобы эффективно купировать симптоматику.
Обычно, основным ограничением в течение первого года после радиохирургии вестибулярной шванномы является исключения интенсивных тепловых процедур (баня, сауна и т.п.), чтобы не стимулировать чрезмерное развитие псевдопрогрессии.
На консультации полезно уточнить, растёт ли опухоль, каков её точный размер, насколько сохранён слух, подходит ли в вашей ситуации наблюдение, операция или лечение на аппарате КиберНож, сколько сеансов может потребоваться и как часто после лечения нужно выполнять МРТ и проверять слух. Отдельно стоит обсудить вероятность временных изменений на контрольных снимках, включая псевдопрогрессию, чтобы понимать, какие результаты являются ожидаемыми и не требуют поспешных решений. Чем лучше пациент понимает цель лечения, тем спокойнее и увереннее проходит весь путь.
Вестибулярная шваннома — это не всегда повод для срочной операции. Во многих случаях заболевание можно эффективно контролировать, а КиберНож является одним из наиболее эффективных и безопасных современных инструментов, позволяющих провести лечение без открытого вмешательства. Главная задача лечения — не просто облучить опухоль, а сохранить функции слухового, лицевого и тройничного нервов, ствола мозга и мозжечка. Оптимальное решение всегда принимается индивидуально — после спокойного обсуждения всех возможных вариантов.
