Рак предстательной железы — это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль мочеполовой системы у мужчин, а также вторая по частоте встречаемости среди всех злокачественных опухолей у мужчин. В 2020 году около 1,4 миллиона мужчин в мире проходило лечение рака простаты. Тем не менее, современная медицина располагает достаточным набором инструментов для поддержания высокой выживаемости пациентов.

Определение болезни

Рак предстательной железы (сокращенно «рак простаты») развивается из эпителиальных клеток желез предстательной железы, органа, расположенного в малом тазу у передней стенки прямой кишки под мочевым пузырем и отвечающего за выработку простатического секрета. Секрет простаты — это жидкость, которая содержит множество ферментов, иммуноглобулинов, витаминов, и является составной частью спермы. Также предстательная железа играет роль своеобразного клапана, помогающего удерживать мочу.

Наиболее частым гистологическим типом рака простаты является аденокарцинома (95% случаев), поэтому под термином «рак простаты» подразумевают обычно аденокарциному предстательной железы. Большинство клинических рекомендаций, научных статей посвящены лечению именно этого типа злокачественной опухоли. Остальные типы (переходно-клеточный, плоскоклеточный, недифференцированный рак, а также саркома предстательной железы) встречаются крайне редко и подход к их лечению сугубо индивидуален.

Факторы риска

К факторам риска злокачественных опухолей простаты в настоящее время можно отнести:

• Возраст. Чем старше пациент, тем выше риск развития у него рака. Болезнь встречается в основном у пациентов старше 60-65 лет и редко у пациентов младше 45 лет.
• Наследственность. Если кто-то из родственников первой линии (брат, отец,сын) болен, то риск возрастает в два и более раз. Также болезнь может проявиться на 5-6 лет раньше. Однако наследственность не влияет на агрессивность течения опухолевого процесса.
• Генетические мутации. Так, в настоящее время известен ряд мутаций в генах, которые могут повышать риск развития рак предстательной железы. К наиболее частым из них относятся BRCA2, CHEK2, ATM, и BRCA1. К сожалению, генетические мутации чаще ассоциированы с более агрессивным течением рака.
• Ряд метаболических состояний могут влиять на течение болезни, а также на потенциально обнаружение высокозлокачественных и низкозлокачественных опухолей. Так, у пациентов с сахарным диабетом, принимающих метформин, отмечено слабое снижение риска развития рака предстательной железы, однако использовать метформин в качестве профилактического средства не рекомендуется ввиду слабой доказательной базы. Ожирение, в свою очередь, ассоциировано со снижением риска развития низкозлокачественных опухолей, но повышается риск развития высокозлокачественных опухолей. Уровень холестерина, равно как и употребление статинов, никаким образом не влияет на риск развития рака простаты.
• Ряд продуктов питания могут слабо влиять на риск развития рака, например, чрезмерное употребление алкоголя (или полный отказ от алкоголя), белка, а также выраженный дефицит или переизбыток витамина D несколько повышают риск развития рака предстательной железы. В то же время употребление кофе несколько снижает риск развития рака простаты. Употребление мяса, томатов, селена, жира, витамина Е не влияет на риск развития злокачественных опухолей простаты.
• Хронические воспалительные процессы, наличие ВПЧ 16 типа, курение, вазэктомия(перевязка семенных канатиков) в анамнезе являются потенциально значимыми факторами риска развития рака простаты.

Профилактических препаратов для снижения риска развития рака простаты на данный момент не существует.

Симптомы

Следует помнить, что онкология предстательной железы нередко может развиваться бессимптомно.

К симптомам, связанным с опухолью, можно отнести затруднение мочеиспускания, вплоть до полной задержки мочи (острой или хронической), вялую струю мочи, частое ночное мочеиспускание, боли и рези, жжение при мочеиспускании, примесь крови в моче и сперме. Также пациентов может беспокоить боль в промежности, малом тазу, пояснице (при нарушении оттока мочи и нарушении функции почек), нарушение эрекции. Могут появляться и общие симптомы: усталость, общая слабость, похудание. Повторимся, на начальных стадиях злокачественная опухоль простаты сходна по симптоматике с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, аденомой простаты, простатитом, воспалительными процессами в малом тазу. Поэтому важно понимать, что правильно интерпретировать Ваши симптомы и поставить грамотный диагноз может только врач. Самолечение в таких случаях недопустимо.

Следует отдельно упомянуть и об осложнениях рака предстательной железы. Они могут быть связаны с местным ростом опухоли и прорастанием ее в мочевой пузырь (задержка мочи, примесь крови в моче, гемотампонада(формирование большого количества сгустков крови в мочевом пузыре), мочеточники (при сдавлении или прорастании опухолью мочеточников возникает нарушение отхождения оттока мочи из почек, что приводит к нарушению функции почек, а также к восходящей инфекции почек- пиелонефриту), реже встречается прорастание опухоли в прямую кишку(сопровождается запорами и крайне редко кровотечением из прямой кишки). При появлении метастазов, как правило в костях, возникает болевой синдром, могут возникать патологические переломы костей, в том числе позвонков, сопровождающиеся болевыми ощущениями, вплоть до нарушения функции конечности или паралича. При появлении метастазов в легких возникает одышка, редко кровохарканье. В целом, метастазы рака предстательной железы могут появиться и в печени, костях черепа со сдавлением ткани головного мозга, а также в лимфатических узлах брюшной полости и средостения. Симптомы будут обусловлены поражением того или иного органа.

Диагностика

Основой диагностики рака предстательной железы является определение уровня простатспецифического антигена(ПСА) и его фракций в сочетании с пальцевым ректальным исследованием. В настоящее время в странах СНГ широко распространены программы скрининга (профилактическое обследование пациентов старше 50 лет с бессимптомным течением заболевания, которое заключается в определении уровня ПСА общий и при его повышении осмотре профильного специалиста).

Обязательна гистологическая верификация-core(или трепан)-биопсия предстательной железы под контролем трансректального ультразвукового исследования.

Дальнейшее обследование в зависимости от уровня ПСА и степени злокачественности опухоли(выделяют пять групп градации опухоли по Глисон), данных пальцевого ректального исследования и жалоб пациента может включать УЗИ почек, мочевого пузыря и подвздошных лимфатических узлов с определением остаточной мочи, общеклинические анализы, а также, в случае отягощенного семейного анамнеза молекулярно-генетическое исследование.

Для точного определения местного распространения опухоли используется МРТ предстательной железы с контрастным усилением, а для исключения метастатического поражения может применяться либо остеосцинтиграфия (исключение метастазов в костях скелета посредством введения специального радиоактивного изотопа с последующей томографией костей), либо ПЭТ КТ «всего тела» с 18F-ПСМА, 68Ga-ПСМА (более точная оценка распространенности опухоли и исключения метастазов, однако более высокая лучевая нагрузка, поэтому назначается только по показаниям).

Классификация заболевания

По результатам обследований заболевание стадируют по системе TNM, где Т-это характеристики первичной опухоли, N обозначает наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, а М-наличие или отсутствие отдаленных метастазов. В зависимости от распространения опухоли для удобства врача и пациента выделяют следующие группы пациентов:

· локализованный рак предстательной железы (сТ1-Т2N0M0)-опухоль ограничена предстательной железой;

· местнораспространенный рак предстательной железы (сТ3-Т4N0M0)-опухоль выходит за пределы предстательной железы, например, врастает в клетчатку или мочевой пузырь, прямую кишку, стенки таза;

· рак предстательной железы с поражением лимфатических узлов (cТ1-4N+M0)-определяются метастазы в регионарных лимфоузлах (тазовые лимфоузлы и лимфоузлы по ходу подвздошных сосудов);

· метастатический рак предстательной железы-чаще всего метастазы выявляются в костях, легких и нерегионарных лимфатических узлах.

Существует также ряд дополнительных классификаций, номограмм, благодаря которым можно предсказать риск быстрого прогрессирования заболевания, а также повышенный риск метастазов в лимфатических узлах, риски раннего рецидива после радикального лечения. Эти номограммы и классификации использует врач при планировании лечения. Так, например, с помощью классификации Дамико (дополненной и расширенной) врачи могут определить степень агрессивности опухоли и, следовательно, вероятность распространения и рецидива болезни, а также выработать стратегию дополнительного обследования и последующего лечения пациента. При использовании этой классификации, пациента с раком предстательной железы можно отнести к группе низкого, промежуточного или высокого риска. Промежуточные категории делятся на благоприятный и неблагоприятный варианты, также существует категория очень высокого риска.

Лечение при раке предстательной железы

Особенности лечения рака простаты зависят от принадлежности к представленным выше группам пациентов. Для местнораспространенного рака оно может включать хирургический метод лечения +/- послеоперационная дистанционная лучевая терапия(ДЛТ) или ДЛТ совместно с длительной андроген-депривационной (подавляющей выработку тестостерона) терапией (АДТ). При выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах предпочтение отдается ДЛТ с длительной АДТ, возможен вариант и изначального расширенного хирургического вмешательства с последующей АДТ и ДЛТ. При изначально распространенном метастатическом раке простаты лечение начинается с АДТ в комбинации с химиотерапией/антиандрогенами второго поколения. При тяжелом состоянии пациента возможно применении АДТ, как единственного метода лечения.

Дальнейшая стратегия терапии определяется первичным ответом на проведенное лечение, который оценивается по уровню ПСА, жалобам пациента и ,при необходимости, дополняется методами визуализации (КТ,МРТ,ПЭТ КТ).

Лечение локализованного рака предстательной железы(все варианты)

Самая сложная группа для лечения, хоть и самая благоприятная-это пациенты с локализованным раком предстательной железы. Вариантов лечения множество, запутаться в них легко, у каждого свои показания, противопоказания и осложнения, а выбор лечения будет основываться на предпочтениях пациента.

Так, до недавнего времени «золотым стандартом» лечения локализованного рака простаты считалась радикальная простатэктомия с или без лимфаденэктомии. При этой операции (может выполняться открыто, лапароскопически или робот-ассистированно) удаляется предстательная железа +/- тазовые и подвздошные лимфатические узлы с формированием анастомоза (соединения) между мочеиспускательным каналом(уретрой) и мочевым пузырем. При начальных стадиях болезни возможно выполнение нервосберегающей простатэктомии, при которой сохраняются сосудисто-нервные пучки по бокам простаты, что уменьшает риск импотенции. Несмотря на очевидные плюсы операции (полное удаление опухоли, точное стадирование заболевания и относительно быстрое лечение, ожидаемо быстрое снижение ПСА общий до следовых значений и оптимальный контроль за заболеванием), есть и определенные минусы, которые также нужно учитывать. Это риск недержания мочи в пределах 20,2 %–21,3 % через 12 месяцев после выполненного вмешательства в зависимости от доступа) и эректильная дисфункция (в пределах 70 %–74,7 % через 12 месяцев после выполненного вмешательства в зависимости от доступа). К осложнениям можно отнести и риск кровопотери в процессе операции, а также плохое сращение (несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза).

Поэтому постепенно в практику лечения рака простаты были внедрены другие методы радикального терапии. Одним из первых можно назвать лучевую терапию. Это воздействие ионизирующей радиации на предстательную железу, а при необходимости и на зону лимфатических узлов.

Выделяют контактную лучевую терапию (брахитерапия) и дистанционную лучевую терапию(ДЛТ).

При брахитерапии за один или 2 сеанса осуществляется имплантация радиоактивных зерен йода в простату-низкодозная брахитерапия (выполняется под спинно-мозговой анестезией под контролем УЗИ и после планирования по МРТ и КТ) или кратковременное введение игл с изотопом Ирридия-высокодозная брахитерапия. Этот локальный метод лечения применим на ранних стадиях заболевания (когда опухоль не выходит за пределы простаты). К его недостаткам можно отнести сроки лечения, пребывание в стационаре, риск инфекции при имплантации радиоактивных источников, сложность расчета подводимой к предстательной железе дозы. Однако недержание мочи развивается крайне редко, а нарушение потенции в течение 2-х лет по разным источникам развивается только в 30% случаев.

Вариант дистанционной лучевой терапии не подразумевает непосредственного контакта источника излучения с опухолью. Поэтому можно облучить не только предстательную железу, но и регионарные лимфатические узлы. Основной проблемой такого лечения является его длительность (от 4-х до 6-и недель в зависимости от интенсивности разовой подведенной дозы), что в современной эпидемиологической обстановке может привести к перерывам в лечении и риску рецидива. К плюсам можно отнести значительно меньшие риски недержания мочи, сохранение потенции. К минусам, помимо сроков лечения,- длительную реализацию эффекта (ПСА не снизится сразу, а постепенно), риск постлучевых реакций в виде постлучевого цистита(может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болями и резями при мочеиспускании, примесью крови в моче в редких случаях, а иногда и острой задержкой мочи) и постлучевого проктита(может сопровождаться частыми позывами к дефекации, болями при дефекации и кровью, слизью в стуле). Следует отметить, что постлучевые реакции в большинстве случаев купируются в течение некоторого времени после лечения.

В последнее время появилось достаточно много альтернативных методов лечении локализованного рака предстательной железы, включая криотерапию (воздействие на опухоль низкими температурами), радиочастотную абляцию (воздействие на опухоль высокими температурами), HIFU (воздействие на опухоль высокоинтенсивными ультразвуковыми волнами), НаноНож (воздействие на опухоль посредством высококонцентрированных электрических импульсов, вызывающих электрокопорацию - разрушение структур опухолевых клеток). Все эти методики направлены только на предстательную железу, их применение имеет ограниченную доказательную базу, поэтому оправдано их использование только в центрах в рамках клинических испытаний. Несмотря на довольно обнадеживающие результаты, применение вышеуказанных методов также имеет ограничение в виде объема предстательной железы(нежелательно применение при объеме простаты больше 50 кубических сантиметров), а возможные осложнения, включая инфекционные, кровотечение, задержку мочи, повреждение и склероз мочеиспускательного канала, в том числе их частота, находятся на этапе изучения. Радикализм данных методов также оценивать на данный момент можно только по нескольким небольшим исследованиям.

Отдельно следует сказать и о тактике активного наблюдения, распространенной в странах Запада. Такая тактика подразумевает тщательное наблюдение за пациентом посредством выполнения МРТ предстательной железы, периодически повторных биопсий предстательной железы. Лечение начинается при росте первичной опухоли или увеличении ее злокачественного потенциала. Такой вид терапии применяется на ранних стадиях болезни у мужчин, желающих сохранить потенцию, удержание мочи, избежать осложнений любого радикального лечения.

Стереотаксическая лучевая терапия и КиберНож

Говоря о лучевой терапии, следует отметить, что в последние годы наблюдается тенденция по увеличению разовой подводимой дозы-гипофракционирование и ультрагипофрационирование. Исходя из радиобиолгии опухоли простаты, известно, что подведение большей дозы за одну фракцию увеличивает эффективность повреждения опухолевых клеток и в тоже время уменьшает степень повреждения здоровых клеток. Также уменьшается и время лечения. Все это и привело к формированию отдельной ступени ДЛТ-стереотаксической лучевой терапии.

Стереотаксическая лучевая терапия подразумевает подведение максимальных доз ионизирующего излучения за максимально короткий срок. При использовании классических аппаратов для лучевой терапии врачи столкнулись с рядом проблем, прежде всего с острыми лучевыми реакциями со стороны мочевого пузыря и прямой кишки ввиду избытка распределения лучевой энергии в окружающих предстательную железу тканях.

Линейный ускоритель, предназначенный для непосредственно стереотаксической лучевой терапии, позволяет решить проблему осложнений и ограничений лечения. Одним из ведущих аппаратов для стереотаксиса является КиберНож. Благодаря роботизированной системе и специфике подведения пучков ионизирующей энергии, а также постоянно контроля за положением опухоли, возможным становится нивелировать избыточное облучение мочевого пузыря, прямой кишки, уретры, что позволяет значительно снизить острые и отсроченные постлучевые реакции.

Постоянный мониторинг за опухолью достигается посредством маркирования- установки золотых или платиновых рентгеноконтрастных меток в непосредственно в предстательную железу под контролем ТРУЗИ. Маркирование осуществляется под местной анестезией амбулаторно (не требуется госпитализация) за 10-14 дней до планируемого лечения. В дальнейшем при лечении посредством рентгеновских снимков и их совмещения с исследованиями, использованными при планировании лечения (КТ и МРТ), аппарат в режиме реального времени корректирует пучки лучевой энергии, направляя их точно на предстательную железу. Простата - подвижный орган, ее положение зависит от многих факторов, в частности наполнения мочевого пузыря, прямой кишки. Применяя постоянный трекинг, мы можем подвергнуть облучению только предстательную железу, практически без захвата здоровых тканей. Благодаря такой методике, лечение сокращается до 5 дней(вместо 4-6-и недель при классической ДЛТ) без увеличения риска острых лучевых реакций. Радикализм стереотаксической лучевой терапии подтвержден рядом крупных рандомизированных исследований(HYPO-RT-PC, PACE-B и ряд других). В нашем центре мы занимаемся лечением рака простаты с 2013 года, по нашим данным острые лучевые реакции преходящие, в среднем их продолжительность менее 2-х недель.

Наблюдение

После любого радикального лечения пациент находится под диспансерным наблюдением. При отсутствии симптомов оно включает как минимум анализ крови на ПСА общий каждые 3 месяца в течение 1 года, далее через 6 месяцев в течение 2-3-го года наблюдения, а дальше 1 раз в год. Обязательно посещение онкоуролога и выполнение пальцевого ректального исследования. При появлении жалоб, несмотря на уровень ПСА, требуется дообследование, в зависимости от симптомов.

При прогрессировании заболевания тактика определяется мультидисциплинарным консилиумом в зависимости от локализации метастазов или рецидива опухоли местно. При единичных метастазах, местных рецидивах опухоли с целью отсрочить системное лечение ввиду его токсичности также оправдано применение стереотаксической лучевой терапии.

Восстановительная терапия и реабилитация после лечения различаются в зависимости от изначального вида радикальной терапии. Так, после хирургического вмешательства в рамках улучшения удержания мочи рекомендованы упражнения для тренировки мышц тазового дна. При появлении отсроченных постлучевых реакций(цистит, ректит) лечение направлено на устранение симптомов. При осложнениях системной терапии лечение также направлено на устранение симптомов.

Важно помнить, что выявленный на ранней стадии рак простаты гораздо лучше поддается лечению, поэтому всем мужчинам старше 50 лет(а при наличии отягощенного семейного анамнеза старше 45 лет) рекомендуется выполнять анализ крови на ПСА общий как минимум 1 раз в 2 года, а при наличии жалоб, несмотря на уровень, обязательно посетить уролога.