Периваскулярные эпителиоидные клеточные опухоли, известные как пекомы, относятся к группе мезенхимальных опухолей и опухолеподобных состояний, встречающихся в разнообразных органах и системах человеческого тела. Эти опухоли были впервые обнаружены и описаны в научной литературе в 1943 году. Однако до сих пор происхождение клеток, лежащих в основе пеком, остаётся загадкой, поскольку в нормальном состоянии такие клетки в организме не встречаются. Название "периваскулярные эпителиоидные клетки" возникло благодаря уникальным характеристикам, обнаруженным при микроскопическом исследовании данных опухолей.

В семейство пеком входит множество опухолей, обнаруживаемых в различных локализациях. К семейству пеком относятся ангиомиолипома, светлоклеточная миеломеланоцитарная опухоль круглой связки матки, светлоклеточная опухоль легкого, лимфангиолейомиоматоз, а также редкие опухоли, встречающиеся в поджелудочной железе, прямой кишке, брюшине, орбите и других органах. Оценка злокачественного потенциала таких опухолей представляет собой сложную задачу, несмотря на то, что были предложены некоторые критерии для их диагностики, такие как размер опухоли больше 5 см, оценка митотической активности более, чем 1 митоза в 50 полях зрения и наличие некроза в опухоли.

Чаще всего пекомы встречаются среди женщин взрослого возраста, тогда как среди детей не наблюдается явного их преобладания среди какого-либо одного пола. Существует теория, что такая разница может быть обусловлена влиянием половых гормонов. Существуют научные данные о том, что пекомы также ассоциируются с туберозным склерозом. На данный момент универсальных клинических рекомендаций или протоколов лечения пеком не существует. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, хотя в некоторых случаях были успешно применены комбинированные методы, включая лучевую и медикаментозную терапию.

Стоит отметить, что пекомы остаются устойчивыми к стандартным методам лучевой и химиотерапии. Тем не менее, вопрос о применении системной химиотерапии остаётся открытым, поскольку имеются данные об эффективности сиролимуса для некоторых пациентов с наличием определённых генетических мутаций. Одной из редких локализаций пеком является орбита глаза, с описанными в литературе не более, чем десятью клиническими случаями. Радикальное хирургическое вмешательство в этой области сопряжено с высоким риском потери зрения, что значительно влияет на качество жизни пациентов. В статье будет подробно рассмотрен клинический случай рецидива пекомы правого глаза у мужчины 33 лет.

Клинический случай

Пациент, 1976 г.р, отмечает возникновение первых симптомов в 2009 году, когда у него развился птоз верхнего века правого глаза. 18 августа 2010 года по месту жительства была произведена операция по удалению опухоли, после которой было выдано гистологическое заключение, диагностирующее папиллярную гемангиому. Вследствие рецидива опухоли, 10 сентября 2015 года, в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Минздрава России было выполнено удаление опухоли путем транскутанной орбитотомии. Результаты патоморфологического исследования указали на гемангиоэндотелиому.

22 ноября 2016 года было проведено удаление остаточных фрагментов образования в орбите, при этом в результате гистологического заключения была выявлена пекома мягких тканей орбиты. 17 января 2017 года пациент получил консультацию хирурга в Федеральном государственном бюджетном учреждении "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина" Минздрава России, где ему была рекомендована консультация лучевого терапевта и компьютерная томография лицевого скелета и шеи с контрастным усилением.

Результаты компьютерной томографии, выполненной 25 января 2017 года, показали наличие уплотнений размерами 16 × 6 мм в верхнемедиальных отделах правой орбиты, между медиальной и верхней глазодвигательной мышцами, и уплотнения размерами до 7 × 6 мм в передних отделах орбиты, что было интерпретировано как остаточная опухоль.

Для уточнения гистогенеза и степени злокачественности опухоли мягких тканей орбиты было проведено иммуногистохимическое исследование с использованием антител к виментину, панцитокератину, EMA, десмину, S-100, CD31, CD34, CD99, Ki-67, HMB45, Melan A, GFAP, NFP, ALK, β-катенину, MSA, CD57, коллагену IV типа, CD68, CD163, H-caldesmon, calponin, Mitf, тирозиназе, NSE. Клетки опухоли экспрессировали виментин, MSA, CD99, S-100, Mitf, тирозиназу, NSE, а в дисперсно рассеянных светлых клетках обнаружена экспрессия Melan A. Индекс пролиферативной активности Ki-67 составил 5%, при этом экспрессия остальных маркеров была отрицательной. Гистологическая структура и иммунофенотип опухоли соответствовали пекоме. На основании полученных данных был поставлен окончательный диагноз: пекома мягких тканей орбиты.

В свете проведённого лечения и с учётом заключений специалистов, консилиумом Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина" Минздрава России было рекомендовано провести пациенту курс стереотаксической лучевой терапии с использованием аппарата "КиберНож".

Для детального изучения структуры и распространения опухоли 7 февраля 2017 года была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ), которая выявила участки патологической интенсивности МР-сигнала неправильной формы с неровными контурами, интенсивно накапливающие контрастное вещество после внутривенного введения. Они были расположены между верхней стенкой и верхней прямой мышцей глаза с размерами до 10 × 15 мм в верхнемедиальных отделах правой орбиты, а также в передних и средних отделах орбиты с размерами до 5 × 7 × 5 мм и до 5 × 6 × 6 мм соответственно. МРТ-картина была интерпретирована как соответствующая рецидиву или продолжающемуся росту опухоли в правой орбите.

С 20 по 22 февраля 2017 года была проведена стереотаксическая лучевая терапия на аппарате "КиберНож" на опухоль правой орбиты, при этом суммарная очаговая доза составила 12 Гр, а разовая очаговая доза – 36 Гр. Пациент хорошо перенёс лечение, не столкнувшись с острыми лучевыми реакциями.

После лечения пациент находился под динамическим наблюдением врача-офтальмолога, регулярно проходя МРТ-исследования головного мозга для контроля за состоянием заболевания.

На МРТ, проведенном 5 февраля 2021 года, был обнаружен повторный рецидив опухоли в правой орбите, которая теперь распространялась на базальные отделы правой лобной доли головного мозга. Дополнительно выполнено ПЭТ/КТ головного мозга. Были выявлены участки патологического накопления радиофармпрепарата в области рецидива опухоли. Из-за риска потери зрения пациент отказался от повторного хирургического вмешательства, после чего было принято решение о проведении еще одного курса стереотаксической лучевой терапии на аппарате «КиберНож».

Последующая МРТ-топометрия, выполненная 24 марта 2021 года, выявила веретенообразное утолщение медиальной прямой мышцы правого глаза (OD) с максимальной шириной до 5,5 мм на уровне брюшка, которое диффузно накапливало контрастное вещество, особенно заметно по контуру. Между медиальной прямой мышцей и верхнемедиальной стенкой орбиты обнаружен фрагмент опухоли размером 10 × 7,5 мм в аксиальном и до 6,5 мм в вертикальном измерении. На уровне крыши орбиты, между верхней прямой мышцей и крышей, обнаружена зона контрастирования размером 14 × 7 мм.

В основании правой лобной доли была обнаружена зона отека или глиоза, в основном распространившаяся на белое вещество, с аксиальным размером 34 × 30 мм и вертикальным до 20 мм. При контрастном усилении были выявлены фокусы патологического контрастирования на уровне основания правой лобной доли, прилегающие к крыше правой орбиты, с размерами 14 × 10 мм, 13 × 9 мм, 16,6 × 8,5 мм и 6 × 3 мм.

С 29 марта по 2 апреля 2021 года был проведен повторный курс стереотаксической лучевой терапии на рецидивные опухолевые очаги с разовой очаговой дозой 7 Гр и суммарной очаговой дозой 35 Гр. После этого пациент находился под динамическим наблюдением, регулярно проходя контрольные МРТ головного мозга с контрастным усилением каждые 2 месяца. Несмотря на лечение, у пациента начались жалобы на головную боль, в связи с чем в январе 2022 года было начато лечение дексаметазоном в дозировке 4 мг внутримышечно.

Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением, проведенная 23 февраля 2022 года, показала стабилизацию заболевания без признаков его прогрессирования. В районе правой орбиты и правой лобной доли головного мозга были обнаружены постлучевые изменения (постлучевой некроз) с перифокальным отеком. Аналогичные результаты были получены и в ходе позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ/КТ) головного мозга с тирозином, выполненной 1 марта 2022 года, где также не было выявлено признаков метаболически активной опухоли в упомянутых областях, но наблюдались постлучевые изменения с перифокальным отеком.

На серии компьютерных и реконструированных позитронно-эмиссионных томограмм от 01 марта 2022г было зафиксировано диффузно-очаговое увеличение накопления 18F-фторэтилтирозина без четких границ в базальных отделах правой лобной доли и по верхнемедиальному контуру правой орбиты, с максимальными значениями SUVmax от 1,28 до 2,17. Эти данные соответствуют областям, интенсивно накапливающим контрастное вещество на МРТ. Анализ количественных показателей TBR (отношение опухоль/мозг) показал значения от 1,13 до 1,61, что свидетельствует о положительной динамике после лучевой терапии и противоотечной терапии дексаметазоном, поскольку наблюдалось снижение уровня накопления 18F-фторэтилтирозина по сравнению с предыдущими измерениями.

В связи с обнаруженными постлучевыми изменениями, решением консилиума Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина" Минздрава России было назначено лечение бевацизумабом в дозе 7,5 мг/кг внутривенно капельно каждые 3 недели. С 28 апреля по 18 августа 2022 года было проведено шесть курсов лечения по данной схеме.

Контрольное МРТ головного мозга зафиксировало значительное уменьшение перифокального отека и размеров постлучевых изменений, что указывает на положительную динамику. При последующем наблюдении был отмечен регресс постлучевых изменений, и не было получено данных, указывающих на рецидив опухоли.

Однако в декабре 2022 года пациент потерял зрение на правый глаз. Осмотр офтальмолога выявил нисходящую атрофию зрительного нерва справа и отслойку сетчатки с обеих сторон. При контрольном осмотре в январе 2023 года зрение слева оставалось без изменений, не показывая отрицательной динамики.

На момент написания статьи в октябре 2023 года пациент не предъявлял новых жалоб и чувствовал себя удовлетворительно, продолжая находиться под наблюдением без проведения специальных методов лечения.

Обсуждение

Клинический случай, описываемый в данной статье, привлекает внимание своей уникальностью, что делает выбор лечебной тактики для подобных пациентов особенно сложным. Рассматриваемый пациент и его история болезни были предметом обсуждения специалистами различных направлений, включая хирургов, специализирующихся на опухолях головы и шеи, нейрохирургов, офтальмологов и химиотерапевтов, особенно с учетом рецидивов в 2017 и 2021 годах

Особенностью данного случая является сложность хирургического вмешательства из-за локализации опухоли в области орбиты, что делает невозможным органосохраняющую радикальную операцию. В связи с этим было принято решение о применении стереотаксической лучевой терапии с использованием высоких разовых доз, целью которой было преодолеть радиорезистентность данного типа новообразований. Полученные результаты показали, что такой подход позволяет достичь продолжительного локального контроля над заболеванием, с периодами в 48 и 30 месяцев после лечения в 2017 и 2021 годах соответственно, что свидетельствует о высокой эффективности данного метода по сравнению с классическими схемами фракционирования.

Ситуация осложнялась местно-рецидивирующим характером заболевания, проявившимся после трех хирургических вмешательств в течение шести лет, а также после первого курса стереотаксической лучевой терапии, что указывает на агрессивный характер данной опухоли. Повторное применение стереотаксической лучевой терапии при рецидиве в 2021 году было сопряжено с высокими рисками развития осложнений, включая риск слепоты.

Пациент был проинформирован о всех возможных вариантах лечения, включая химиотерапию, хирургическое и радиотерапевтическое вмешательства. Вариант радикального хирургического лечения был отвергнут из-за его калечащего характера. Отсутствие убедительных доказательств эффективности лекарственного лечения пеком также привело к отказу от этого метода.

Пациент осознанно согласился на повторную стереотаксическую лучевую терапию, несмотря на все связанные с ней риски. К сожалению, спустя 20 месяцев после лечения произошла потеря зрения на правый глаз из-за атрофии зрительного нерва, вызванной накопленной максимальной дозой облучения в 20,4 Гр в 2017 году и 34,75 Гр в 2021 году. Этот случай подчеркивает сложность выбора между необходимостью агрессивного лечения для контроля над агрессивной опухолью и потенциальными рисками для качества жизни пациента.

Заключение

Классическая лучевая терапия, несмотря на свой относительно щадящий характер, сталкивается с ограничениями при лечении радиорезистентных опухолей. Однако, как показывает описанный клинический случай, применение стереотаксической лучевой терапии с высокими дозами ионизирующего излучения представляет собой эффективный альтернативный метод. Этот подход демонстрирует высокую степень локального контроля над опухолями и позволяет сохранить удовлетворительное качество жизни пациентов, избегая при этом калечащих и инвалидизирующих операций, особенно в случаях пеком деликатных локализации. Таким образом, стереотаксическая лучевая терапия выделяется как предпочтительный метод лечения, обеспечивающий баланс между эффективностью борьбы с опухолью и минимизацией риска для здоровья и благополучия пациента.